ת.ד. 114 דגניה ב’ ד.נ. עמק הירדן 1513000 | טל: 03-6123822 | info@pamoda.dhamma.org


טופס הרשמה ליום/חצי יום מדיטציה בבית הדהאמה בתל-אביב



*תאריך הקורס:  / /
מקום הקורס:  

אם ברצונך להשתתף בקורס, אנא מלא/י את טופס הבקשה, שלח/י אלינו והמתן/י לאישור קבלה. אנא ענה/י על כל השאלות במלואן - יש להקפיד למלא את התיבות המסומנות בכוכבית כחולה. כל מידע שיינתן יישמר חסוי.

* שם פרטי * שם משפחה * עיר/יישוב
* טלפון * דואר אלקטרוני
* גיל * תאריך לידה מלא / / * מין   מקצוע
* מהי שפת האם שלך? אילו שפות נוספות את/ה מבין/ה היטב?

* האם השתתפת בקורס בהנחייתו של ס.נ. גואנקה או אחד מעוזריו המוסמכים? לא   כן

קורס ראשון: * תאריך / / * מקום מורה/ים
קורס מלא אחרון: * תאריך / / * מקום מורה/ים
* סה"כ מספר קורסים מלאים של 10 ימים בהם השתתפת:

א. * האם תרגלת טכניקות מדיטציה אחרות (כולל טכניקות ויפאסנה אחרות), טכניקות טיפול/ריפוי או הילינג מאז הקורס האחרון שלך?   לא   כן
   אם כן, אנא פרט/י
ב. * האם את/ה מלמד/ת או מטפל/ת באחרים?   לא   כן
   אם כן, אנא פרט/י

אם תידרש עזרה, האם תוכל/י להגיע מוקדם יותר?   לא   כן
האם תהיה/י מוכן/ה להתנדב ולשרת בקורס במקום להשתתף בו, אם יתעורר צורך בכך?   לא   כן

הערות 

אני מצהיר/ה שקראתי בעיון והבנתי את תקנון המשמעת של הקורס (בחוברת המבוא למדיטציית ויפאסנה). אני מסכים/ה להישאר בתחום שטח הקורס ולשמור על כל הכללים במשך כל זמן הקורס. אני מודע/ת לכך שקורס מדיטציית ויפאסנה הוא רציני מאוד ודורש את בריאותי הפיזית והנפשית המלאה, ואני מצהיר/ה שאני מתאים/ה לקחת בו חלק. אני מצהיר/ה בזאת שלמיטב ידיעתי כל המידע הנ"ל נכון.

* חתימה:      תאריך:

טרמפים:
אם את/ה מגיע ברכב, האם נוכל למסור את מספר הטלפון שלך לתלמידים הזקוקים לטרמפ?
אם כן, מהיכן את/ה מגיע?